L A Y A N A N


P E R S U R A T A N
Surat Pernyataan Masih Kuliah digunakan untuk keperluan tunjangan anak/orang tua yang orang tuanya PNS / TNI / Polri.

Prosedur pengajuan:
  1. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1x
  2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1x
  3. Mengisi surat pernyataan
  4. Teliti kembali isian pada formulir
  5. Cetak surat keterangan sebanyak 2x pada kertas A4
  6. Serahkan berkas (1, 2 dan 5) ke fakultas bagian pelayanan untuk diproses


LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
     
Nomor: SE.1.38/DJA/1.7/80 (No.SE/117/80)
Nomor: 19/SE/1980 Tanggal: 17 Juni 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor:                /UN38.4.1/KM/2017
       
Yang bertanda tangan di bawah ini:
       
1. Nama : Dr. Agus Suprijono, M.Si.
2. NIP : 196701111992031003
3. Pangkat/Gol./Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
4. Jabatan : Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Pada Instansi : Fakultas Ilmu Sosial dan Hukum Universitas Negeri Surabaya
 
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
       
6. Nama Mahasiswa :
  Nomor Registrasi :
  Tempat/Tanggal Lahir : /
 
Adalah benar-benar Mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Hukum Universitas Negeri Surabaya
       
7. Jurusan/Prodi : /
8. Semester :
9. Tahun Akademik : /
10. Nama Orang Tua :
11. :                   
12. Pangkat/Gol./Ruang :
13. Instansi :
       
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
       
  Surabaya,
Wakil Dekan Bidang Akademik,
   
   
  Dr. Agus Suprijono, M.Si.
NIP. 196701111992031003
   
 
   
 

www.unesa.ac.id | "Growing with character"
Fakultas Ilmu Sosial dan Hukum Universitas Negeri Surabaya © 2017